A Ukrainian version of the medical questionnaire is now available.

The first one is the cardiology version.

It was completed with the cooperation of our consulting doctor and a psychotherapist in Kiev.

Кардіологічна медична анкета

 

Дата

 

Ім'я

 

Стать Чоловік/Жінка

 

Зріст   см   Вага  кг

 

Через які симтоми Ви сьогодні звернулись до лікаря?

(Будь ласка, обведіть та дайте відповідь)

 

·      регулярний медичний огляд.

·      без суб’єктивних симптомів

·      без суб’єктивних симптомів – підозра з іншої лікарні або медичного оглядку (лист-направлення Так/Ні)

·      високий кров’яний тиск

·      біль у грудях (коли?)

·      серцебиття (нерегулярне, прискорене, сильне)

·      нестача повітря / утруднене дихання

·      задишка (в стані спокою, при русі, вночі під час сну та пробудження від болю)

·      біль у спині

·      набряки (рук, ніг, обличчя, всього тіла, тощо)

·      інші симптоми (　　　　　　              　　　　　)

　

Чи наявні симптоми на даний час? (Так Ні)

Коли почалися симптоми? 　

Чи відвідували Ви коли-небудь інший медичні заклади з приводу поточних симптомів? 　

Так   ні

 

2) Чи діагностували у Вас коли-небудь наступні хвороби ?

Інфаркт міокарда

Стенокардія

Аритмія

Захворювання серцевого клапана

Інсульт

Легенева емболія

Цукровий діабет

Гіпертонія

Вроджені вади серця

Тромбоз глибоких вен

Захворювання периферичних артерій

Бронхіальна астма

Ліпідні розлади

Гіперурикемія

Захворювання нирок

Глаукома

Гіпертрофія простати

Гіпертиреоз

Інше (　　　　　　　　)

 

3) Ви коли-небудь мали операцію чи процедури на серці? 　　

Так  ні

Катетеризація серця (стентування)

Аортокоронарне шунтування

Хірургія клапанних захворювань серця

Встановлення кардіостимулятора

 

4) Ви зараз відвідуєте інший медичний заклад?   

Так   ні

Назва лікарні/клініки (　　　　　　　　 　　)

Назва захворювання (　　　　　　　　　　　)

 

5) Ви зараз приймаєте якісь ліки?

Так   ні

Назва ліків

Якщо у вас є блокнот із прийомом ліків, залиште його в лікарні.

 

6) Чи є у вас алергія?

Так   ні

Так   ні (・Ліки・Їжа・Інше)

7) Чи є у когось із ваших батьків, братів, сестер, дідусів і бабусь якась із зазначених нижче історій хвороби?

Наприклад, Інфаркт міокарда, Стенокардія, Аритмія, Раптова смерть,

Діабет, Гіпертонія, Ліпідні розлади

 

8) Куріння

Я ніколи не курив, я курю, курив в минулому)

 

Скільки Ви курите? Або курили?

(цигарок/день,　Вік – до цього віку)

 

9) Про алкоголь (вживаю чи не вживаю)

  Що саме               (                   )

  В якій кількості    (                   )

  Як часто                 (                                    )